Lia's Blog

中國時報週日的宅女小紅專欄提到塑身達人張淳淳得「怪病」的新聞
你知道
醫生對「怪病」、「神藥」、「秘方」這類字眼的敏銳度很高
一般人可能只是出於好奇心想一探究竟
但對我們來講它們卻是明目張膽在挑戰醫者專業
於是我不敵引誘、一字不漏地看了那篇文章
才發現所謂「怪病」
其實是皮膚科醫師都不陌生的非結核分枝桿菌皮膚感染(Cutaneous NTM infection)

分枝桿菌裡比較出名的成員有結核菌跟麻瘋菌
其他菌種雖然普遍存在土壤與水源中
但因為致病性不高也無商業利用價值
(人類很現實只對跟自身利益有關的微生物有興趣)
以往並沒有得到太多重視
近來由於愛滋病盛行、抗癌藥物廣泛使用加上整體醫療品質的提升
創造出一群免疫力低下卻又死不了的病人
也讓這些伺機性感染細菌有愈來愈多的可趁之機
益發重要的它們現在被統稱為NTM = Nontuberculous Mycobacterium

NTM跟一般細菌造成的皮膚感染
在臨床與治療上有很多截然不同的地方
首先是桿菌的生長很慢
也不會造成人體太強烈、化膿性的免疫反應
換言之就是不會看到明顯的紅腫熱痛
多半只以長久不癒的傷口或一顆慢慢變大的皮膚結節來表現
所以病人從感染、求醫、到真的驗出兇手是NTM
通常已經是好幾個月以後的事了
而如果醫生本身不夠有警覺性
光憑臨床能馬上想到這個鑑別診斷亦不容易
即使想到了
要證實也不像一般細菌感染可能擠出膿、做個swab culture就培養得出來
因為前面已經講過NTM感染根本不太會產生膿
即使有
裡頭的菌量也不多
所以病人往往需要做切片病理檢查跟組織培養來證實
病理下桿菌感染的特色是發炎細胞會圍住菌體形成特殊的結核構造
幸運的話靠染色還可以在玻片裡直接目擊病原菌的存在
不過光憑看的並不能確定到底感染到的是哪一種結核或非結核桿菌
也無法得知其對抗生素的感受性
還是得依賴培養來提供更進一步的資訊

然而NTM的培養比一般細菌困難很多
除了特殊培養基跟適當的環境外
重點是時間要夠久
針對臨床上懷疑是NTM感染所做的培養
一定要至少擺到六週以上還沒有長
細菌室才敢發出培養為陰性的報告
一般細菌頂多等兩個禮拜沒有就是沒有了
是故臨床上往往等不及培養結果出來
高度懷疑就會先依經驗用藥
這造成一個很棘手的問題是常常藥已經用下去
最後還是培養不出來
許多治療到一半的病人因此變成無頭公案
因為打過抗生素後要再養出細菌是難上加難
而無法用實驗方法確定的NTM感染
即使臨床上再像
治療起來總是毛毛的
畢竟桿菌治療往往抗生素一用就是數個月甚至到年
還得合併使用好幾種的抗生素
沒有藥物感受性測試結果作參考就只能靠臨床反應來調換藥
感覺不太科學

再來是NTM在皮膚上形成的腫塊、結節或隧穴狀的瘢痕
提供菌體本身很好的屏障
抗生素在體內的濃度再高都進攻不了這些死穴
所以之前碰過好幾位病人
搞到後來都還是必須合併手術清瘡
直接把感染到細菌的腐肉切除
才有辦法把病情控制住

或許大家會覺得
既然這種病是免疫力差的病人才會得到的
那我們一般正常人應該不必太擔心吧？
此話是沒錯
問題是免疫力會受到很多因素的影響
以往在台大看過的NTM感染個案裡頭
許多都不是免疫力非常差的病患
很可能只是糖尿病沒好好控制、長年吃成藥(常含有類固醇)的所謂一般人
某天傷口碰到汙水沒照顧好就中標了
我看過最可怕也可惜的案例是一個芳齡廿出頭的女孩
當初只是臉上一顆大痘子用沒消毒好的青春棒去擠
結果就感染了NTM
她後來在我的門診一連吃了數個月的抗生素
吃到最後還是得靠外科手術直接把那塊肉切掉
一張漂亮的臉上從此留下一道疤痕
而張淳淳這個故事的發展也是類似的
即使是活蹦亂跳的健康人
一旦在無菌措施做得不夠徹底的狀況下接受侵入性治療
同樣有發生NTM皮膚感染的可能性
因為一般手術頂多只會針對常見表皮菌作預防
如果NTM要趁虛而入則毫無招架之力

我並不想危言聳聽
但現在美容市場如戰國時代般競爭激烈
品質良莠不齊
很難排除不肖業者為了節省成本
而輕忽病人其實看不到也無從判斷的消毒步驟
許多藥品如果沒有定期更替而反覆抽用
也極易成為NTM滋生的溫床
數年前美國某醫院爆發院內的NTM群聚感染
後來經調查禍首就是來自同一瓶藥
更可怕的是許多執行美容業務的店家其實毫無醫療背景
自然也不會有完整的無菌觀念跟流程
發生這一類憾事也就不足為奇了
所以很多青春痘病人問我可不可以去做臉
我的回答都是
其實把已經形成的黑頭粉刺用溫和的手法去除
對痘痘本身是有幫助的
但一般美容院手法不見得適中、器械也不見得清潔
如果執意要去千萬要經過慎選
否則還是有耐心一點擦擦藥或搭配其他專業醫建議的治療就好了

題外話
這則新聞其實給我一種很強烈上當受騙的感覺
張淳淳既然被封為「塑身達人」
怎麼可以再去偷做她自稱是「微調」但傷口分佈看起來像雷射溶脂的塑身手術呢？
所以搞了老半天
魔鬼身材根本不是靠運動、有氧、減肥圈弄出來的嘛……
之前買她DVD或減肥器材的消費者
應該可以要求賠償吧