Lia's Blog

日前看診
掛號的是位中年男子
但一進診間我目光卻情不自禁(這成語用得有點怪)地集中到他稚齡的兒子身上
小男生活蹦亂跳地在病人坐椅周圍繞圈圈閒不下來
跟一般同齡兒童沒啥不同
引人注目的是他的臉像隻小花貓一樣
兩頰鮮艷的紅上點綴著幾顆帶有膿頭的丘疹
本著皮膚科醫師的天性我湊上前想仔細看個究竟
結果爸爸開口了：「看診的是我，不過我是被我兒子傳染的。」
一時間我有點摸不著頭緒
因為小男生乍看之下就是個比較嚴重的顏面濕疹
而基本上濕疹是不會傳染給別人的
我瞄了爸爸一眼
他的病灶同樣一目了然地在臉上
是位於上唇鬍鬚所在處一路漫延到法令紋的紅疹
上面還有脂漏性皮膚炎特有的那種帶有油膩感的皮屑
如果爸爸不是這麼斬釘截鐵認定是被兒子「傳染」
我絕對會直接給它下脂漏性皮膚炎的診斷
而不會再多想其他鑑別診斷

臉上有濕疹並不罕見
脂漏性皮膚炎的盛行率更是高(尤其是季節交替時)
所以就算兩個人同時有這兩個症狀
我也不至於在第一時間就懷疑這之間有連結
巧合的機率還比較高一點
不過我並沒有馬上否絕這位父親的講法
而想聽聽看他為什麼會覺得這是傳染而來的
「因為我們全家都有，先是他，」病人指了指還在我腳邊不停蠕動的小男生，「再來是我，然後是我太太。」
我半信半疑：「真的嗎，連你太太……」
說時遲那時快診間門在此刻被推開
進來一位與男病人年紀相仿的婦人
而且仿佛就像在驗證他方才陳述的話
婦人臉上有一圈圈非常明顯的環狀紅疹
我所有的疑慮一掃而空——
沒錯他們全家人都罹患了顏面的癬(皮膚黴菌感染)

故事是這樣開始的
當三個月前小男孩臉上發現紅疹時
爸媽帶他去給皮膚科醫師看
當時醫生下的診斷是濕疹也開了局部類固醇藥膏給他塗抹
起初症狀似乎有好一點
但再擦下去卻是每下愈況
他們又換了一家看還是沒治好
這期間平日帶小孩與他接觸最繁頻的阿嬤也中標了
父母開始懷疑這個病是會傳染的
接下來一路遍訪名醫四處求診的過程
他們都告訴醫生不只小孩連阿嬤都有類似症狀
不過幾乎每個醫生都一口否定說這個病「不會傳染」
有的名醫用經驗老道的利眼一瞄就打發他們出去
有的則滔滔不絕地講了一大堆保養之道讓他們毫無插嘴餘地
共通點是：每個醫生都繼續開類固醇類的藥物給小男生擦
幾個月過去了
病人的臉不但沒有比較好還愈來愈嚴重
媽媽後來對西醫完全失去信心改看中醫
雖然中醫師沒說出明確診斷
這幾個禮拜中醫吃下來小男生是明顯有進步了
至少現在臉上還看得到正常皮膚
而不像之前整張臉全部都紅紅爛爛的

可怕的是
爸爸的臉卻在幾個禮拜前也開始出現異狀
最早只是人中周圍一小塊紅疹
去給西醫看得到的答案是脂漏性皮膚炎
用類固醇愈擦病灶卻是愈來愈大
爸爸說他有跟醫生陳述自己小孩跟岳母的病況
卻沒有人願意參考
一次去看某著名皮膚科時
該名醫先很輕描淡寫地說這就是脂漏性皮膚炎跟體質有關云云
就擺擺手請他出去
接著沒掛號的小孩也一起進入診間
名醫看了看孩子的臉再看看他
若有所思地想了幾秒鐘
開口：「你回去擦藥就對了。」
沒改診斷也沒改藥品
緊接著媽媽的臉亦淪陷
這次病灶是非常有特色的環狀紅斑
無技可施的她上網輸入關鍵字：「傳染」跟「環狀」
結果出來的正是金錢癬(ringworm)

英文很好的媽媽連看了好幾則關於ringworm的衛教文章
發現描述都與這幾個月來的經驗吻合
所以兩天前她乾脆自己跑去買了治療黴菌的藥來擦
目前全家共四個被傳染顏面癬的病人採取不同療法
小孩跟阿嬤是吃很貴很貴的自費中藥
爸爸跟媽媽擦西藥
而其中相對較嚴重也較不相信中醫的爸爸
再進一步採取西醫的口服藥治療
(我看診後建議服用因為黴菌有可能長進鬍鬚裡造成tinea barbae光擦不會好)
媽媽無法理解的是
為什麼癬這樣一個單純的病之前所有醫生都看不出來？
明明網路上的圖片跟他們的情況就很像
他們也都明確告知了「會傳染」這個重要訊息
令人遺憾的是誤診卻仍舊一而再再而三地發生
不只小孩子的臉愈來愈花
連所有跟他有接觸的大人都逐一中標
搞到最後居然得靠他們自己上網才獲得正確診斷

記錄下這個故事的來龍去脈
不是為了訕笑之前那些醫生有多遜沒把癬看出來
也不是在炫耀我有多厲害可以破解其他人誤診的病
而是藉此機會提醒自己跟其他也是醫生的讀者
千萬不要仗著專業就隨便忽略或懷疑病人的話
至於也曾對醫生專斷態度感到失望或不解的讀者
我也想為同業們說幾句話

當醫生如果欠缺專業自信或權威是很難立足的
我們都經歷過最唯唯諾諾、病人說一就不太敢說二的醫學生時代
那時每次問診不是很快就是拖超久
因為病人若惜字如金我們不知道要去挖什麼重點
如果反過來碰到嘮叨者我們會記滿一整紙與病情無關的廢話
後來的臨床經驗讓我們發現一個真諦：「病人的話千萬不能盡信」
這並不是指控病人會故意編故事騙醫生
而是很多一般人認為有關連的事
從專業角度看起來其實是非常無稽甚至是會誤導的
搞錯方向浪費時間也就算了
怕的是因此誤判耽擱了治療的黃金時間
比方說病人會言之鑿鑿說他手上的皮疹是吃海鮮造成的
但你明知道吃東西造成的過敏反應極少只出現在局部
就不會隨之起舞一直陪他研究到底是吃到哪種海鮮
而會繼續追問是否有其他接觸性過敏的可能
當一個醫生變得愈老牌愈有經驗跟名氣
他的自信理所當然地會跟著能力而膨大起來
尤其皮膚科又是個「眼見為憑」的專業
我們常自我調侃說：「一個病如果三秒內診斷不出來大概就永遠診斷不出來了」
所以某些名醫能完全不問診就下診斷開藥五秒內把病人送出去
我覺得一點也不誇張
畢竟大部份的病確實光看就可以確診
(只是習慣上我還是會花時間問明病況的來龍去脈再開藥
因為如果病人沒有從生活習慣上一併作改變
我可以預見很多病症會好了又發無法根治)
讓病人開口扯一些有的沒的不見得對診治有幫助

然而並不是每個皮膚病都這麼簡單
以前在大醫院看照會
有很高的比例是請我們去判斷病人有沒有scabies(疥瘡)
一旦懷疑是的話就要高規格隔離防止寄生蟲漫延
通常只要照會單上已寫明是懷疑疥瘡感染
我們多半會降低診斷標準寧可誤殺不可放過
可怕的是疥瘡這個病是個great imitator
如果沒有時時刻刻把它放入鑑別診斷裡
碰到那種很不典型又臥床不醒人事沒辦法表達癢感的病人
實在太容易誤診了
每次一有這種事發生別科就會很不爽地抱怨：「都請皮膚科醫師來看過了也沒看出來！」
身為苦主的自己也不免會垂頭喪氣
沒第一時間診斷出來是不至於傷人性命啦
但害得所有接觸過那位病人的醫護人員都要一起擦疥瘡藥
也是麻煩事一椿
還記得某位皮膚科老師這樣安慰我們：「沒誤診過疥瘡的就不叫皮膚科醫師。」
所以後來我看照會的法則是只要覺得有點像就會刮皮屑作鏡檢
即使結果十之八九是negative至少我有盡到力了
就算後來證實是也不會太心虛

顏面癬(tinea faciei)是另一個非常容易被誤診的病
當黴菌感染出現在別的部位像香港腳
我想即使一般沒有醫學背景的人都能輕易診斷
主因倒不見得是症狀典型(其實香港腳臨床上又分好多型)
而是它的盛行率實在太高就算矇著頭開藥都不太會出錯
癬長到臉上的機率相對小太多了
除非一開始就是呈現那種典型的環狀病灶
或病人明確告知家中寵物也有黴菌感染
絕大多數醫生都沒有理由把癬priority排在濕疹前頭
尤其一般診所病人量那麼多、濕疹的比例那麼高、也沒辦法作KOH(刮皮屑去看有無黴菌)
即使你覺得這個病人的病況用濕疹解釋有點怪
第一次也還是會先開類固醇擦擦看
所以前面故事裡的小男孩連續被好幾位醫師診斷是濕疹
我認為並不誇張
以前在台大跟老師診時曾碰到某個女生頂著一張花臉來
同樣遍訪各大名醫怎麼看都看不好
我們最開始看也沒有看出是癬還懷疑狼瘡安排她抽血、作切片
是執行切片的學妹熱心加做了KOH才證實根本一切是黴菌作祟
不只讓病人少挨了一刀連抽血也免了

臉上紅疹的鑑別診斷太多而且顏面癬本來就長得千奇百怪
再加上病人來找你時往往已經擦過很多種藥
疹子的樣子跟原發時大相逕庭
要正確診斷出來確實需要一番功力
說實在的我不認為自己如果早一點碰到這家人
做法會跟他們口中那幾位之前的醫師有何不同
甚至那當下我聽到爸爸說他的病是來自兒子時
第一時間也是充滿質疑
如果不是後來進來的媽媽症狀實在明顯到讓我啞口無言
我大概也是會自以為碰到一個鐵齒不聽話的病人
開一條類固醇讓他愈擦愈糟然後一家人又繼續到其他皮膚科診所流浪了
大家可能會覺得很害怕：「那醫生到底在幹嘛如果我得到的是不好診斷的病就只能坐以待斃嗎？」
第一我相信大部份有專科醫師執照的醫師都有一定的專業
皮膚病儘量找皮膚科醫師看
家醫科或看感冒順便看皮膚病的診所會比較不專業
至於醫師的看診風格或耐心就請自己多加打聽了
第二是一次看不好先不要馬上失去信心就換下一家看
不會有任何醫師比上一位醫師更了解你的原發病況
回去告知過藥後的反應有助於治療方向的調整
一直換醫師常常只是讓新醫生一再重覆同樣的錯誤
如果上次看診經驗真的差到讓你想換地方看
也務必帶著之前的處方單讓後來的醫生作參考
(記得是處方單唷不要只帶藥盒或藥丸那沒人看得懂)

我很感激這一家子跟我分享他們幾個月來的慘痛經驗
替我上了這麼寶貴的一課
不只是再度提醒我tinea faciei是個殺手級、極易誤診的病
(其困難度從一家三個病灶都長得不一樣就可見一般了)
也心生警惕不要剛愎自用馬上否決病人看似不合理的陳述
永遠都要不嫌麻煩地花一點時間聽取他們的心得跟看法
不過我現在有點擔心小男生跟阿嬤光吃中藥可以治得好嗎？
我是不懂中醫啦不過媽媽說中醫師認為濕疹跟黴菌感染是一樣的
所以可以用同樣的藥來治療令人害怕
竊以為小男孩改吃中醫會好是因為之前類固醇擦太多讓病況惡化
表面上的「變好」只是回到基礎值罷了
好到某個程度之後恐怕還是得靠西藥介入才行
嗯沒關係我先儘快把爸爸治到好
這樣媽媽應該就會恢復對西醫的信心了

ps.雖然只有一人掛號但我跟這家人聊了非常久
(有點對不起後面苦苦等待的病人X﹏X)
聊著聊著媽媽突然說：「醫師妳長得很漂亮欸。」
「唷(羞)……謝謝。」我一邊若無其事地繼續打電腦一邊竊喜著
冷不防她補了一句：「以女醫師的標準來說。」
呃……女醫師的標準唷……
我想我懂妳的意思︸_︸