台大醫院誤用感染愛滋捐贈者之器官的醫療疏失
不啻是在醫界投下了一顆原子彈
當醫生最大的夢魘便是救人不成反害人
雖然大家都明白人非聖賢總是有出紕漏或力有未逮的時刻
但這次事件的發生肇因於非常明顯的人為疏失
依照院方目前發布的說法
是因為以電話通報篩檢結果時把「Reactive」誤解為陰性
(一般比較常用「Positive」跟「Negative」來代表陽性跟陰性)
所以才導致後來這場難以收拾的烏龍
不過事情絕對不是把過錯全推給那個接電話的人這麼簡單
如此重要檢驗把關居然可以因為「一個人」的疏忽就被輕意放過
代表的是整個移植前評估的流程上
出了極大的問題

受贈者及其家屬的恐慌憤怒可想而知
那是台大院方再多道歉跟賠償金都彌補不了的
然而站在台大人的立場
仍然不免覺得那些參與移植的老師同事們有點倒楣
畢竟今天這種不幸的事情會發生
是環環相扣、層層關卡全部失靈才有可能出現
愛滋病人意外死亡、家屬好心想捐贈、全家沒人知道死者已感染愛滋、檢驗員未強調陽性結果、接收報告者聽錯、移植前沒人再上網去double check……
這裡頭只要有任何一個步驟不是照上面的劇本來演
就可以免掉這場醫療史上大災難
而這些片段要全部湊在一起連環發生
那個機率實在低到不行
偏偏卻還是發生了
我不是想把這一切歸咎於命運
而是很希望大家在譴責之餘
能夠稍稍體諒院方跟醫護人員的辛勞
移植當天有太多人為救活那些器官衰竭的病人們徹夜未眠
其中有些也在不自覺的情況下曝露於遭感染的風險中
這些努力不該被全盤抹煞

後續發展及懲處目前尚未知
像我這種小小伽也沒有力量說什麼話
但心頭很深的感慨是
台大近年來搞JCI國際醫院評鑑搞得大家怨聲載道
聘請「專家」把整個醫療程序弄得冗長而複雜
每多做一件事
不管是病人或醫護人員都要簽署一堆文件
如果這樣做對維護醫療品質是有助益的
我們甘之如飴
可是結果呢?
除了看到好大喜功的主事者為求通過無所不用其極
(圈內流傳很多關於評鑑的笑話在此不便多說)
除了一些形式上虛應故事的文書作業
我實在不覺得JCI那塊神主牌是有什麼神奇的加持功效
這次災難更證實了很多人心中早已存在的想法
一家通過JCI評鑑的醫院都可以發生這麼離譜的醫療疏失
這個評鑑的可信度在哪裡?
花費那麼多財力人力物力去討好評鑑委員的意義又何在?

木已成舟
我們總是要從錯誤中得到教訓
才不致於讓這次災難造成的只有破壞而沒有檢討跟進步
我想整個醫界以後對於檢驗報告結果的確認都會更加小心
尤其移植前這種又要顧及時效的術前評估
一定要再設計出一套能嚴格把關又不折損效率的標準作業
(我想這有一堆很厲害的人會去弄輪不到我來建言了)
而對我來說更關心的是
希望台大那塊蒙了塵金字招牌可以儘快再被擦亮
該擔的責任我們責無旁貸
但這次可怕的疏忽不會把大家打垮的
期許上位者能夠很虛心且無私地重整領導方向
讓台大能夠重獲全國人民的信任
繼續造福病人
arrow
arrow
    全站熱搜

    Liawu 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()