Lia's Blog

繼月前在中國時報專欄直陳兒童保險死亡之高額理賠恐成為兒童謀殺之幫兇後

名律師陳長文昨天又寫了一篇關於病歷應該全面中文化的文章

嗆聲對象從陳沖轉為葉金川：「天堂不撤守─陳沖能，葉金川能不能？」

身為一個在醫學中心待了四年的住院醫師

這篇文章讓我感觸良多

只能說

病歷書寫對律師跟醫師的意義

果然天差地遠

要討論病歷該不該中文化
應先探討病歷存在的目的究竟為何
在一切靠紙本病歷尚未電子化的台大
我們在門診每天都被病人罵：「為什麼看個門診一定要等病歷？」
病人來了病歷沒來的原因很多：一天看兩個診、初診太晚報到、現場臨時掛號etc.
在此暫不討論敝院相當為人詬病、缺乏效率的病歷傳送系統
堅持要等病歷才看診是絕對站得住腳的
也勢必如此才算是個負責任、細心的醫師
以複診病人而言
不管病人上回看的是自己或是別位醫師
我們都很需要病歷上記載的過去病情跟用藥記錄作為此次診療的評估治療參考
許多細節不是光點電腦查查檢查報告、藥品清單就可以知道的
看診看的絕對不是病人出現在診間的這個點
而必須就整個病況的來龍去脈有充份的了解
而以初診病人而言
除非他/她從來沒來過台大
我們需要參考病人過去或目前在其他科別的就醫狀況跟用藥
因為各器官系統各種疾病之間是息息相關的
特別是藥已經吃很多的老人家在用藥上一定得考慮重覆或相衝的問題
以皮膚科來講甚至很多疹子只是藥物的副作用
假如沒注意病人的drug history可能很多表現你想破頭都找不到答案
所以病人的基本健康狀況對診斷及擬定治療計畫非常重要

病歷是給醫生看的
讓我們知道自己對病人狀況的認知以及計畫
當內科醫師手上同時care十幾床病人
怎麼可能把每個病人的資料全部牢牢記在腦子裡？
雖然admission note、progress note跟weekly summary是令大家怨聲載道的paper work
但沒人能否認它們的重要性及實用性
病歷也是醫生之間彼此交流的媒介
大醫院不比小診所
病情較複雜的病人可能光從入院到出院就轉手了好幾位住院醫師
而這之間有各科部好幾位醫師或相關醫療人員都可能接觸過他：每天發藥做治療的護士、開刀時的麻醉醫師、被照會來的整形外科醫師、來作飲食諮詢的營養師etc.
我們不可能碰到一個新病人就硬要把忙到焦頭爛額的primary care醫師捉過來問
最快速也最有效率的方法是看病歷
英文病歷對我們來講不曾構成問題
台大的醫學生從大四下就開始進醫院學習history taking跟admission note的書寫
最開始寫出來的病歷總是被學長姐嫌得一無是處：太冗長、無關緊要的寫太多、重點沒寫到……
有些同學甚至買了一些教人家如何寫出好病歷的教材來自修
經歷了漫長的磨練與學習
我們才終於成為小時候去看病時那個在病歷上寫出神奇蝌蚪文的醫師
我不曾質疑這件事的正當性跟必要性
畢竟在整個醫學教育制度中唸的都是原文書、學的都是英文專有名詞、查的都是英文期刊
很多英文的東西你硬要把它翻成中文反而會沒人知道你在講什麼
再者
我們不會強硬地死守非英文不可的這個默契
至少精神科的病歷就是用中文寫的
因為精神病患者的想法跟舉止往往很難用英文傳神地表達出來
我自己在寫病歷時也會三不五時冒出中文
有時是懶有時則是礙於英文能力不足實在不知道要怎麼翻
假若英文是醫生之間在觸及專業領域時的溝通語言
目的在降低交流時的困擾與模糊地帶
請問外人憑什麼來干涉我們呢？

我可以理解陳長文律師的用心
然而─恕我直言─律師對病歷的看法未免過於偏頗
當律師需要好好坐下來仔細研讀一份密密麻麻病歷的時候
它只是一項證物
而且是一項看不太懂、充斥著醫學專有名詞的證物
所以那滿天飛舞的ABCD令他困窘了、發怒了
我同意病歷有適度中文化的空間
甚至這樣的改變對某些英文程度不佳的醫學生會是一大福音
然而以把病歷視為呈堂證物的前提而對其英文化大加批判
卻是我所萬萬不能接受

首先病歷當然不是「寫給病人看的」
假如所有病人都有理所當然窺看自己病歷的權利
絕對會衍生很多後續問題
最顯而易見的例子在精神科
許多精神科的病人是家人連哄帶騙才帶去就醫的
假如醫生必須開誠佈公地向病人解釋病歷上的每一個字句
那麼後續治療根本無法繼續下去
再比如面對很多家屬不願意告知病人本身罹患癌症的要求
基於人道立場我們醫護人員多半會順從妥協
這種情況下病歷當然也不可能輕易讓病人看到
我們絕對無意剝奪病人的「資訊人權」
臨床上每位醫師都有責任盡其所能地以白話文向病人及家屬解釋病情
當病人有特殊要求時也都可以循正當管道得到病摘及病歷影本
除非是出了醫療糾紛
否則一般人申請病摘或病歷多半是為了轉診、出國
而他們需要提供這份資料讓另一位醫師參考
在這種狀況下以英文書寫的內容反而更能為同為醫療專業領或的人接受
病歷本來就不應該是給病人自己或律師看的
怎麼能以此為理由要求全面中文化呢？

陳律師在文章中提的幾個例子令我非常痛心
比方說跟不懂英文的阿嬤說「A病」結果病歷上寫「B病」
後來對簿公堂時法官只能採信有書面為證的病歷
比方說仗著病人不懂英文而口說A病、採行的卻是B病的術式
以此詐領健保費
什麼時候
應該行善助人的醫生竟成了病人需要小心提防的宵小？
難道大家看不出來嗎？
上述案例的重點其實都不在「英文」
而在這些醫師是完全缺乏醫德的醫界敗類
要杜絕此種令人深惡痛絕的事件一再上演
應從醫學生的篩選著手或加強醫學倫理教育
不僅僅是把病歷從英文改成中文這樣簡單而已
存心要鑽漏洞的人永遠找得到漏洞
何況就算全面中文化了
病歷上還是會充斥許多平常人看了字面也不曉得是什麼意思的專有名詞
結果大家只是從查英中字典改成查中中字典罷了
這樣大費周章搞到書同文車同軌根本也達不到預期的目的

任何專業都有外人無法觸及與理解的地方
關鍵絕對不僅在表面上所使用的文字而已
律師跟法官們在法庭上用的都是中文
大部份沒有法學背景的人還是有聽沒有懂
可是我不會據此要求所有的律師法官都要講平民老百姓都聽得懂的話
不曾懷疑他們會利用這種專業知識落差來佔我便宜
這是對於一個專業領域的信任與基本尊重
可惜的是在陳律師的文章裡我卻看不到這樣的態度
我想病歷該不該全面中文化
是該讓一些有遠見的醫界前輩及各方人士好好坐下來討論
再作定奪
然而我不願看到自己以及同業在耗費青春死記那些拗口的拉丁文之後
還被扣上「蓄意製造知識落差」的大帽子
病歷中文化與否
不該是陳律師提出的那些理由