Lia's Blog

除了看照會的那隻會鎮日在外奔波
CR的行程多半是蝸居在已經轉型成K書中心的值班室唸書
雖然有時會偷偷上網或忍不住進入彌留狀態
再怎麼累值班室的床都不會輕易躺上去
(但我必須承認它們的存在對我來講一直是很大的誘惑)
有什麼事也儘量用電話解決
只有少數情況才肯出去拋頭露面
而除了覓食啦、上刀啦、看片啦、查房啦、參加meeting啦
另一個非離開值班室不可的場合就是自己的門診

上禮拜接近門診時間
我跟基亮一邊收拾著桌上的電腦跟書一邊聊著
"每個禮拜到了要看門診的時候都覺得好煩唷。"基亮出乎意料之外地這麼說
"真的嗎？"基亮對看門診的厭惡令我詑異
可能是我不太愛唸書吧
門診時間反倒是暫時逃離那些名詞、圖譜的輕鬆時刻
他解釋道："本來在這裡坐得好好兒的，唸到一半還要跑去西址看診。"
"你還好好不好，我看一診才慘，都看到五點半、六點。"
當初我一夫當關把診開在一診
結果幾乎所有病人都擠在我的診
其他診人數少很多
我問："那你們都看到幾點？我每次下診的時候你們都走光了。"
"等到四點半病人沒來就可以走啦。"他說
我作勢打他："鬨，這麼好命還嫌！"......

R3有一陣子我也對看診有強烈的倦怠感
可現在的我卻很enjoy看自己的門診
(相較下週四下午跟週六上午的總醫師診
因為病人人數更多而且也不是自己的病人
看起來就比較沒趣像在做苦工)
上禮拜一個現在在家醫科的大學同學來跟我的診
讚嘆說："妳的診氣氛很好耶。"
而之前有一次大姐來我的診拿病歷、聽到我跟病人的對話
她說："妳講話好像在主持節目。"
我想了想
其實皮膚科醫師看診真的就像廣播節目主持人
必須根據受訪者不同的個性、需求改變問答方式
才能有效率地完成一次賓主盡歡的診療
否則有些病人惜字如金、問三句才答一句
有些人則是祖宗十八代、一堆不相關的資訊拼命塞給你
以不變應萬變的結果就是什麼都問不出來
或是被同一個人困住、同樣的話像錄音帶反覆播了好幾遍還無法脫身
跟診在我們住院醫師訓練中佔了很大一部份
可是當年能學到如何診斷跟用藥就很了不起了
畢竟我們常得身兼診助處理單據跟維持看診秩序
哪兒有空分神留意老師們應對的技巧
等到自己開始看門診
才發現怎麼常常被病人天外飛來的問題搞得瞠目結舌
當然學藝不精、才疏學淺是被問倒的原因之一
但更多時候是沒有抓到該怎麼四兩撥千金地用適當的言語回答
往往結結巴巴很努力地解釋個長篇大論
病人卻聽得一愣一愣似懂非懂

有自己的診至今也快一年半了
不敢說有什麼很了不起的心得
但至少養出了一批會跟著我跑的病人
我讓看診變成享受、而非一件苦差事
看門診是有一些技巧的
大部份住院醫師比較熟悉的醫病互動是在病房primary care
住院病人你有比較長的時間跟他們建立感情
在住院期間可以靠抽血、影像學檢查來找問題
但門診不一樣
你必須在三、五分鐘內讓一個素未謀面的病人信任你
訣竅在於你得很快(或至少"看起來"能很快)解決他的問題
所以你千萬不能顯露出不確定、心虛、沒經驗的樣子
而且皮膚病不像內科疾病那麼複雜
除了少數免疫系統疾病或皮膚腫瘤需要靠切片跟抽血確診
多半時候我們不能使出緩兵之計
叫病人先去做檢查下次再來看結果
病人期待的是一個斬釘截鐵的答案
如果你講不出來下次他就換別人看了
"可是假如我就是一時看不出來，總不能用騙的吧?!"
趕快努力充實自己的專科知識當然是最重要的
不過一樣是暫時沒有答案的病
老師能講得讓病人開心滿意、我們就不行
問題到底在哪裡？
我歸納幾點看診小撇步與大家共勉之

自問自答大法
有個笑話是這樣的
某個病人想考驗名醫的看病能力
於是在看診時採取一問三不知的策略
不管醫生問他什麼
答案一律是"不知道"
病人認為既然是名醫
就算什麼都不講也該看得出他得的是什麼病
這位名醫問了老半天問不出個所以然來
倒也沒對這位故意不配合的病人生氣
"先生你掛錯號了，"只見他氣定神閒地說，"你應該去看獸醫才對。"
這則笑話傳神描繪出history在行醫上的重要性
不靠病史就能說出病來的是算命仙而不是醫師
雖然邱主任要求我們具備沒任何clinical information看照片就能診斷的功力
但實際看病人時那種典型、沒經過manipulate的病灶仍是少數
愈多愈詳盡的病史依舊是幫助診斷治療不可或缺的利器
不過現在年輕人─尤其是十幾歲廿幾歲的小男生─很愛走沈默是金路線
你不講話他絕對不會先開口
你問三句他會挑其中一句最簡單的點頭或搖頭
我們的對話常常是這樣
我："你得這個異位性皮膚炎也很久了是吧？"
對方點頭
我："那你知道平常要怎麼保養皮膚嗎？"
對方點頭
我："怎麼保養？"
對方露出疑惑的表情但沒打算回答
我："你們的皮膚唷，就是冬天怕乾夏天怕流汗......"
哇哩咧磊這是哪門子"對話"啊
根本從頭到尾就是我唱獨角戲
不過與其讓場面僵在那裡
碰到少話的病人你也只好把丟出去的問題自己接回來答
開放式問答題對惜字如金者太過高難度
最好先預設幾個答案、變選擇題或是非題讓病人選
才能節省彼此的時間

以問代答大法
台大學生只要上過李明濱老師的課
一定對他傳授的"嗯哼、嗯哼"加點頭、"那~，是什麼樣的原因讓你問出這樣的問題呢？"(放慢語氣並配上沈思貌)印象深刻
可能因為當初老師示範的表情太有趣了
所以每次使出這些招數時我都忍不住想偷笑
不可否認的是"以問代答"真的很好用
尤其當病人拋出一堆牛頭不對馬嘴的怪問題時
與其硬碰硬、煞有介事地回答他
不如轉個彎先搞清楚這些問題背後隱藏的意義
比方說某次看診看到一個國高中年紀長乾癬的美眉
在解釋用藥、做完簡單衛教後
她突然問我："像我這樣不能游泳對不對？"
一聽到"游泳"兩個字就全身細胞醒過來的我滿腹胡疑
怎麼什麼運動不問偏偏要問游泳？
原來
美眉是對穿泳衣會露出平常掩蓋住的病灶感到很困擾
所以希望從我口中說出"乾癬不適合游泳"的醫囑
就可以名正言順地向體育老師請假了
我雖然同情她的處境
卻還是勸她："妳要想的不是怎麼避免下水、避免穿泳衣，而應該把心思花在讓自己的乾癬趕快好起來，這樣就可以開開心心去游泳了。沒人說乾癬不能游泳啊，乾癬還有一種治療方式是去泡海水跟晒太陽哩。"
"以問代答"的目的並不是顧左右而言他、迴避病人的問題
相反地是期待透過醫生的主動詢問
省去病人那一番拐彎抹角的功夫

Google大法
如果醫生看診看到一半跑去查書
身為病人感覺應該不太好吧？
"這醫生是三腳貓唷，不會看。"
我以前也是這麼想
不過R1跟余P的經驗告訴我
其實並不會
還記得那時余P看診總必備一本厚厚的日文教科書
碰到比較罕見或複雜的病
他會翻開書、指著上頭的圖片給病人看
然後順便再把書上對於這個病的相關治療朗誦一遍
─雖然是沒人聽得懂的日文─
病人的反應通常是嘖嘖稱奇
"對欸，我跟書上的圖片好像。"、"哇，日文書上有寫到這個病。"、"太好了，書上有寫怎麼治療，那我得救了。"
我
沒有那本日文寶典
所以我的做法是利用無所不在也無所不知的Google
一開始會去google也不是故意的
就是偶爾會忘記某個怪病名的完整拼法(eg. erosio interdigitalis blastomycetica)
偶爾會漏掉某個病的治療選擇跟用藥劑量
與其查書還不如搶助診的電腦來查還快一些
起初的確對在病人面前上網的行逕感到有點歹勢
但看門診要求的就是立即診斷跟立即處置
把病人支開再偷偷查資料是緩不濟急的
後來我發現一個可以大大方方上網也不怕病人起疑心的做法
就是你必須一邊點電腦一邊邀他來看："來來來，你看，網路上都有你這個病唷。"
表示你不是不懂要查、而是要引用資料給他看
然後重點是一定要點照片連結
因為一堆英文的醫學名詞病人通常看不懂
眼見為憑的照片則可以輕易引起共鳴
或許有人會說哇那當病人真可憐碰到自己都不太懂的醫生
我卻覺得不懂不可恥、糟的是連自己不懂都不知道
即使最德高望重的醫師也不敢說自己什麼都懂了
更別說我們這種經驗尚待累積的年輕醫師
與其不懂裝懂胡搞瞎搞一番
不如在碰到問題時心虛求教
除了Google以外另一個超好用的網站是蔡醫師經營的Drskin
它是我講不出中文病名時第一個求助的對象
而且因為內容是深入淺出的中文
我也常把資料印下來當衛教單給病人
畢竟在短短的看診時間裡醫生不可能鉅細靡遺毫無遺漏地把該講的全講一遍
即使辦得到病人也無法及時吸收
提供相關的書面資料是一個省時省力的好方法

Call out大法
這招有點類似上一招
我會捨google而向老師或其他同事求救的狀況有二
一是有疑問的東西很specific跟皮膚外科有關
答案不在書上也不在網路上
比方說一顆靠近眼皮的基底細胞癌不知道我們科可以自己開還是要找眼科
比方說病人想做dermabrasion(磨皮)而我不清楚科內有哪位老師還在做這項治療
此時可以直接打電話問本部外科系的主治醫師
省卻病人再重新掛號、重新看診的麻煩
第二種狀況是記憶力很不好的我突然間忘記某個病的病名
而且是完全忘光光一個字都想不起來所以連Google都救不了我
此時唯一的救星就是打給其他同事："欸，那個上次在case review時放過的、手掌腳掌紅紅的還會combine hyperhidrosis，那個蔡醫師說是什麼診斷啊？"
就算接電話的人也記不起那個病名
至少他可以去替我查詢科內資料庫、解決我的燃眉之急
不過奉勸大家沒事不要在病人面前做call out的動作
除非問的是其他科別的問題
否則打電話問人絕對只會顯得你很蠢、不專業

沈默大法
如果說碰上不講話的病人是醫生的夢魘
那麼碰上抓著你拼命講的病人就是夢魘中的夢魘
尤其是上了年紀的阿公阿嬤
可能平常也沒人會好好陪他們講話
好不容易逮著一個願意傾聽的對象
那簡直如黃河潰堤源源不絕
而且慘的是這樣的病人只顧講卻不見得愛聽醫生回覆
就算你好不容易趁他換氣時插進一句話
病人還是好像沒聽到一樣繼續那篇內容乏善可陳的長篇大論
遇到這種人
最好的應對方式不是"你講我也講，跟他拼了"
硬碰硬的結果絕對是輸得灰頭土臉
而是要沈默以對、以柔克剛
利用他口沫橫飛之際
一邊去蕪存菁把聽到的寫一寫
一邊耐心等待金頂電池沒電
他講第一遍時還是要專心聽表示尊重
等進入重播就不必再把眼神對上他、也不要回應
(以上行為會不小心替病人的電池充電)
久而久之他就會開始自討沒趣
這招看似簡單其實很難
主治醫師跟住院醫師最大的差別之一
就在能不能練成揮灑自如的"沈默大法"
我從以前就很佩服某些老師能在該沈默時沈默、不該沈默時也沈默
不管病人盧不盧
被問問題一律以"嗯"、"啊、"唷"...不置可否、模稜兩可地帶過
你說病人沒得到答案難道不會繼續追問嗎？
嘿，就是不會
因為醫生的威嚴讓他們不敢再開口
心裡就算還有上百個問題也不會問出來
我離那種高深默測、無聲勝有聲的境界還遠得很
走親民路線的我每次看診都講得好累
病人的問題我總是知無不言、言無不盡
甚至結束問診前還會送一句："那你還有問題想問我的嗎？"
"沈默大法"這招我只留給話匣子一開就關不了的病人
或許在幾年以後我也會對看病產生倦怠感
也會懶得講那些重覆不知道多少次的老生常談
但現在我都鼓勵自己
雖然herpes zoster、acne vulgaris、acute urticaria這些病都看到不要看
該作的解釋、該開的處方也沒有太多變化
但對病人來講卻可能是他們第一次得病、第一次來看醫生
病人有權利得到他們想要的資訊

良性大法
來台大的病人
有不少是在外頭小診所醫來醫去輾轉醫不好
才跑來詢求我們的協助
而這些疑難雜症裡有不少比例最後會求助於皮膚切片
也就是直接把病灶處切下來作病理化驗
一拍兩瞪眼
一般科別做到這樣也該有答案了吧？
偏偏皮膚病理是一門很難的學問
同樣的病可能有好幾種病理變化
而同樣的病理變化也可能對到不同的病
換言之
我們三不五時就得面對病人刀也挨了、皮也少一塊了
卻還是給不出明確答案的窘境
病理有finding只是跟臨床對不上還算好
至少有切到東西、有看到變化可以跟病人交代
更慘的是點出來的報告只有一句：minimal histological change
面對病人嗷嗷待哺的眼神真的不知道該跟他說什麼
誠實以告說"沒變化"嗎？
可是他明明就癢到不行、明明皮膚就紅紅的一塊啊
後來對這類的無頭公案我們歸納出一個最適當的回答："這是良性的。"
畢竟追根究底病人最擔心的也不過就是惡性疾病
跟他們講那些摸不著邊際的parakeratosis、interface change、leukocytoclastic vasculitis有什麼意義
直接說是良性的還比較實在
不過"良性大法"也是有破功的時候
那就是病人切完片、也對你的"良性"說詞感到滿意
當你正鬆一口氣要打發他去拆線
冷不防他卻丟下一句："醫生我要開診斷書唷。"
我的媽呀那我要在病名那欄填什麼？
總不能寫"良性皮膚病"吧......

拖好久總算把這篇暫時告一段落
以後如果還有什麼看診心得再跟大家分享交流
其實我一直參不透也摸不著頭緒的是如何兼顧看病人跟寫病歷
在有限的時間裡根本沒辦法把兩件事同時做好
我把跟病人互動擺在第一位
但付出的代價就是病歷寫得漏東漏西
而且筆跡潦草有直追蔡醫師之勢
在看診時為求效率只能犧牲文書作業
真的寫太少的才交代跟診護理人員幫我留下病歷本
等把全部病人看完再一本一本慢慢補
不知何時才能練成朱醫師邊看病邊教學
一邊還能寫出工整詳細病歷的功力呀