今年初一班的確頗輕鬆
雖然這種從早上換藥開始的全天班對一把年紀的我而言還是略嫌操勞
不過只有半個病房loading並不大
忙碌與否的關鍵在急診
早上交班值除夕的學弟一臉疲累地警告："急診很多cal哦，一天大概9-10個！"
害我整個剉咧等
結果整個白天卻出乎意料之外地順利
下去兩三次然後三四個照會而已
不曉得是不是白天內急是我大學好朋友的原因
(謝啦鮑魚)
某次下去一看結果病人竟然自己把cath拔掉落跑了
後來全院廣播也沒找回來
我很開心地在十二點左右就跑回值班室睡覺
半夜好夢方酣接到一個令人怒極攻心堪稱年度"亂照會"代表作
PHS裡的男聲說："皮膚科照會醫師嗎？這裡是外科急診，我們有一個病人腳紅腫痛過來，骨科看過了啦，他說不像裡面骨頭肌腱韌帶的問題，比較像cellulitis，所以我們要請妳下來確定一下診斷。"
我呆住了
起碼有五秒鐘一句話都講不出來
不是因為我剛睡醒神智不清
不是因為半夜一點多被call不爽
不是因為被窩裡好溫暖不想起身
而是──cellulitis？
說真的我還從來沒因為這個原因被急診call過
假如是Stevens-Johnson-syndrome或pustular psoriasis之類的病call我
不要說下去看了
要我半夜收床上來外加biopsy我一句屁話都不會complain
因為上述這些病沒啥好說就是我們家的病
皮膚科值班醫師天經地義該看的病該做的事我絕不推拖
可是──cellulitis？
學弟你在開玩笑嗎？
對方看我半响不出聲
再度強調骨科醫師看過了
最後加了一句："學姐妳來看一下，假如是cellulitis我們就可以開個藥讓病人回去。"
那當下其實是驚訝多過於生氣
我實在無法想像是什麼樣的原因會讓這個人在半夜一點多因cellulitis而call我
蜂窩性組織炎不是我們從intern就在primary care的病嗎？
別提皮膚科了
內科、外科、家醫科到處都有cellulitis的病人
這個病的診斷治療是每個醫師必備的基本能力
今天假如你是intern不會看cellulitis
難道不能問一下跟你一起守急診的住院醫師？
任何病人一來頭痛就call神經科、喉嚨痛就call ENT
這是急診存在的目的嗎？
Call的時間點倒是小問題
雖然我們一般會期待急診醫師半夜會稍稍體諒照會醫師的辛勞
非到逼不得已不要call或是撐到清晨六、七點再call
不過假如真的有需要的話幾點call都沒有差別
畢竟我們本來就是在on duty、責無旁貸
我也曾經半夜兩、三點被call過tinea corporis啊
那一次給我的震撼都沒這次這麼大
因為好歹當時的醫師自知理虧
而且在電話裡一再強調是病人要求之故
但這次的醫生為cellulitis照會皮膚科卻顯得如此理直氣壯
Cellulitis不是不能call皮膚科
只是我會期待一個合情合理的緣由
可以是它的clinical presentation很奇怪
比方說紅腫痛但不熱、比方說兩腳一起發生
Neutrophilic dermatoses長得也可以很像感染
可以是它的治療很複雜
比方說病人已經在外院用過antibiotics了但還是繼續progress
甚至對方只要說病人很盧、堅持需要專科醫師下來看
對我來講都是可以接受的照會
可是在電話裡我感受不到對方一絲絲想解釋的意圖
也感受不到他對病人有任何深刻的關心
(我是那種病人至上的醫師，假如是因為怕把病人錯看耽誤病情而call我，我很難生氣)
一個稍具水準的醫師應該可以說出自己覺得病人的臨床表現哪裡像cellulitis哪裡不像
不像的話又有哪些可能的鑑別診斷
可是這個call我的醫師從頭到尾只轉述了骨科醫師的話
然後就直接要我去看骨科醫師的懷疑到底對不對
整個感覺就是很想趕快找個人來幫他把病人解決掉
一點醫生的擔當或專業都沒有
我可以在電話裡發怒、可以說出很多非常機車的話
但我沒有
不是敝人修養好、脾氣佳
而是我老了
老到已經不想再為諸如此類的事動怒
因為我知道掙扎沒有用、罵人只是爽一下而已改變不了事實
甚至可能被人講得很難聽："唷~~，皮膚科醫師都那麼輕鬆了，被call還不肯下來。"
另外一個沒生氣的原因是─哈─
我當時很認真地懷疑call我的人會不會是外急那邊的男護士
因為聽起來他的thinking process跟所做所為都不像醫師、比較像護士啊
所以我很哀怨地下了床來到半夜人聲依舊鼎沸的外科急診
看完病人之後我整個大吃一驚：為...為什麼call我的R1(是的，他是R1不是intern...無言)沒想到另一個診斷？
來來來
我相信以下history隨便抓一個醫學系大六學生要他講兩個鑑別診斷都不會漏掉那個病才對："六十歲男性，突發性左腳大姆指MP joint腫痛"
而且病人抽血white count沒高、CRP沒高、沒有left shift反倒是uric acid偏高
問起來之前已經長期高尿酸只是從沒發作痛風而已
臨床上就是很localized的左腳姆指關節處發紅發腫
要一個R1會看典型的gouty arthritis是太過份的要求嗎？
突然間我也困惑了
我們的醫學教育真的出了問題
到R1了連簡單的cellulitis跟gout都不會看雖然可悲
但更令人痛心的是處理病人問題時那種只想當檢傷分類的心態
難怪醫生在社會大眾心目中的地位會愈來愈低
因為太多人都只想賺錢只願意做到minimal requirement就好
費盡心力擠進醫學窄門、熬過漫長的學習之路
結果只培育出一堆商人跟醫工......
雖然這種從早上換藥開始的全天班對一把年紀的我而言還是略嫌操勞
不過只有半個病房loading並不大
忙碌與否的關鍵在急診
早上交班值除夕的學弟一臉疲累地警告："急診很多cal哦，一天大概9-10個！"
害我整個剉咧等
結果整個白天卻出乎意料之外地順利
下去兩三次然後三四個照會而已
不曉得是不是白天內急是我大學好朋友的原因
(謝啦鮑魚)
某次下去一看結果病人竟然自己把cath拔掉落跑了
後來全院廣播也沒找回來
我很開心地在十二點左右就跑回值班室睡覺
半夜好夢方酣接到一個令人怒極攻心堪稱年度"亂照會"代表作
PHS裡的男聲說："皮膚科照會醫師嗎？這裡是外科急診，我們有一個病人腳紅腫痛過來，骨科看過了啦，他說不像裡面骨頭肌腱韌帶的問題，比較像cellulitis，所以我們要請妳下來確定一下診斷。"
我呆住了
起碼有五秒鐘一句話都講不出來
不是因為我剛睡醒神智不清
不是因為半夜一點多被call不爽
不是因為被窩裡好溫暖不想起身
而是──cellulitis？
說真的我還從來沒因為這個原因被急診call過
假如是Stevens-Johnson-syndrome或pustular psoriasis之類的病call我
不要說下去看了
要我半夜收床上來外加biopsy我一句屁話都不會complain
因為上述這些病沒啥好說就是我們家的病
皮膚科值班醫師天經地義該看的病該做的事我絕不推拖
可是──cellulitis？
學弟你在開玩笑嗎？
對方看我半响不出聲
再度強調骨科醫師看過了
最後加了一句："學姐妳來看一下，假如是cellulitis我們就可以開個藥讓病人回去。"
那當下其實是驚訝多過於生氣
我實在無法想像是什麼樣的原因會讓這個人在半夜一點多因cellulitis而call我
蜂窩性組織炎不是我們從intern就在primary care的病嗎？
別提皮膚科了
內科、外科、家醫科到處都有cellulitis的病人
這個病的診斷治療是每個醫師必備的基本能力
今天假如你是intern不會看cellulitis
難道不能問一下跟你一起守急診的住院醫師？
任何病人一來頭痛就call神經科、喉嚨痛就call ENT
這是急診存在的目的嗎？
Call的時間點倒是小問題
雖然我們一般會期待急診醫師半夜會稍稍體諒照會醫師的辛勞
非到逼不得已不要call或是撐到清晨六、七點再call
不過假如真的有需要的話幾點call都沒有差別
畢竟我們本來就是在on duty、責無旁貸
我也曾經半夜兩、三點被call過tinea corporis啊
那一次給我的震撼都沒這次這麼大
因為好歹當時的醫師自知理虧
而且在電話裡一再強調是病人要求之故
但這次的醫生為cellulitis照會皮膚科卻顯得如此理直氣壯
Cellulitis不是不能call皮膚科
只是我會期待一個合情合理的緣由
可以是它的clinical presentation很奇怪
比方說紅腫痛但不熱、比方說兩腳一起發生
Neutrophilic dermatoses長得也可以很像感染
可以是它的治療很複雜
比方說病人已經在外院用過antibiotics了但還是繼續progress
甚至對方只要說病人很盧、堅持需要專科醫師下來看
對我來講都是可以接受的照會
可是在電話裡我感受不到對方一絲絲想解釋的意圖
也感受不到他對病人有任何深刻的關心
(我是那種病人至上的醫師，假如是因為怕把病人錯看耽誤病情而call我，我很難生氣)
一個稍具水準的醫師應該可以說出自己覺得病人的臨床表現哪裡像cellulitis哪裡不像
不像的話又有哪些可能的鑑別診斷
可是這個call我的醫師從頭到尾只轉述了骨科醫師的話
然後就直接要我去看骨科醫師的懷疑到底對不對
整個感覺就是很想趕快找個人來幫他把病人解決掉
一點醫生的擔當或專業都沒有
我可以在電話裡發怒、可以說出很多非常機車的話
但我沒有
不是敝人修養好、脾氣佳
而是我老了
老到已經不想再為諸如此類的事動怒
因為我知道掙扎沒有用、罵人只是爽一下而已改變不了事實
甚至可能被人講得很難聽："唷~~，皮膚科醫師都那麼輕鬆了，被call還不肯下來。"
另外一個沒生氣的原因是─哈─
我當時很認真地懷疑call我的人會不會是外急那邊的男護士
因為聽起來他的thinking process跟所做所為都不像醫師、比較像護士啊
所以我很哀怨地下了床來到半夜人聲依舊鼎沸的外科急診
看完病人之後我整個大吃一驚：為...為什麼call我的R1(是的，他是R1不是intern...無言)沒想到另一個診斷？
來來來
我相信以下history隨便抓一個醫學系大六學生要他講兩個鑑別診斷都不會漏掉那個病才對："六十歲男性，突發性左腳大姆指MP joint腫痛"
而且病人抽血white count沒高、CRP沒高、沒有left shift反倒是uric acid偏高
問起來之前已經長期高尿酸只是從沒發作痛風而已
臨床上就是很localized的左腳姆指關節處發紅發腫
要一個R1會看典型的gouty arthritis是太過份的要求嗎？
突然間我也困惑了
我們的醫學教育真的出了問題
到R1了連簡單的cellulitis跟gout都不會看雖然可悲
但更令人痛心的是處理病人問題時那種只想當檢傷分類的心態
難怪醫生在社會大眾心目中的地位會愈來愈低
因為太多人都只想賺錢只願意做到minimal requirement就好
費盡心力擠進醫學窄門、熬過漫長的學習之路
結果只培育出一堆商人跟醫工......
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英倫逐夢 (4)
結果呢？ 你有對他生氣嗎？ 最近我一直在反省看照會該不該生氣這件事 我究竟該作一個循循善誘的好好先生 還是要對under training加以斥責 我也迷糊了
那個半夜call你的學弟我想他是intern 沒有去找外急的學長看過,就決定自己call照會 但是相信我,這其實沒什麼 在外院值總值我還遇過更誇張的 "學姊,病人說胸痛,含NTG無效" "那EKG有什麼finding?" "病人含NTG沒有效,所以沒有作EKG" "????????????" 為什麼同樣的醫學教育 會教出這樣沒有邏輯的思維 但是如果你不跟他說,他永遠都會以為這樣是對的 以後他遇到cellulitis,他還是會call皮膚科
我確定他是R1 因為我認得他... 話說回來 我當時其實有點想建議他："學弟你cellulitis其實call infetion man不是更好嗎？" XD 看我多有同事愛！
等一下 先call了骨科醫師不是嗎？ 更可怕的問題是 骨科照會醫師不會看gout？？？ 這比R1不會恐怖10倍 現在外急R1都是PGY1 有的外急R1其實是影醫或核醫科 我也不想期待太多 也許他的醫學養成訓練剛好沒run過家醫科、皮膚科、感染科 但...骨科醫師會miss到gout就真的扯了 這...可是他們家的病啊 如果這個病人真的是gout 那醫學養成訓練的問題實在太大了
說骨科醫師有看過的是那個R1 其實我下去並沒有看到骨科回的照會單 所以或許只是電話consult而已 我也不認為骨科醫師─不管他是R幾─會miss gout
+1 醫工 醫匠~ 有一些開業醫~外皮是醫師 ,骨子裡是奸商 牙科~裝假牙的民眾最易被醫師騙錢
真希望骨科主任會看到這一篇 不過也有內科醫師抱怨 皮膚科照會沒能診斷出SJS 戒之戒之 大家共勉之
自首 我看照會也曾經沒看出scabies 其實再簡單的病只要不典型 要在第一時間看出來都需要一些功力 在學習階段看錯是無可厚非的 所以我不會要求別科醫師一定要有高超的診斷功力 畢竟我自己犯過錯、未來也難免繼續犯錯 我寫這篇的目的不是在批評其他醫師的專業能力 重點在"態度" 能力是可以與日俱進的 態度卻很難改變
幫R1說話： 有沒有一種可能性是當這個感覺很像典型的gout病兆出現時 他用了大六就學過的differential diagnosis，認為他是gout 結果問了骨科醫師之後卻跟他說不是他所以為的gout 在困惑之下才必須call derma呢？ （雖然我也認為這可能性不大，不過這樣想可能可以消怒並有益身體健康） 我很推態度很重要這件事 事實上隨著所學的與日俱進，態度往往會不若初學時的細心熱情了 我常告誡自己，要秉著初心者的態度來看每一個病兆 因為我發現每當我一有輕忽的態度、敷衍的解釋一些病兆的時候 往往就是犯錯跌倒的時候 這裡我要非常推本科的邱主任 看病的深度和精準度就是「仰之彌高，鑽之彌堅」可供眾人朝聖的 但邱主任看每一個skin lesion，不管是多common的disease 都是非常仔細注意的 往往我跟診時心中就只想這是XX病要開OO藥 但邱主任就會發現這個病患他的disease presentation或是病史病程上有 何不同之處 我想邱主任能如此的深不可測，這種任真的態度應該是一個關鍵，也是多 數人不能的 只是現在令人擔心的 年輕的學弟妹們，學知識都還上比不上當年的自己 可是在起步就看不到初心者認真進取的態度 要怎麼期望有所限量的未來？
ㄎㄎ~我只想申訴一下 他應該連檢傷都不如ㄅ 病人的症狀+主訴這麼明顯....==" 在ER資深的檢傷 大概掛號時就可以知道是什麼問題了 ----------------------------- 不過這R看診的態度真的有問題 這種Case...他只要有PE並且多問診幾句立刻就可以判斷病人狀況 根本不需要會診 更不需要別人幫他一一排除其他問題&確定診斷 而且因為蜂窩性組織炎照會皮膚科值班醫師也太莫名奇妙 這不是外科一天到晚都在看的病嗎? ---->病患主訴突發性末梢關節疼痛 (如果是蜂窩性組織炎比較常見主訴都是漸進性紅腫痛,而且病人都會拖個一週 到一個月才會看醫生) 加上抽血數據WBC/DC和CRP都沒異常 反而是尿酸值高 如果在問診一下病史和飲食作息 就不難判斷為高尿酸引起痛風 我只能說...他真的沒有"用心" 不過這也只是少數老鼠屎 認真的急診醫師和努力向上的R也還是有很多的 ~也看過很多麻瓜醫生/奸商醫師的小Nurse~
潛水很久了，每次看到急診照會的文章都很想回 這次終於也想來出個聲音 看了快兩年的第一線急診照會，和自己幾年前當intern比起來 急診醫師在照會時應該要告訴被照會者的資訊，例如年紀、性別、基本病史等 現在是省略的越來越嚴重了 最誇張的一次是接到如下的對話：X科醫師嗎？現在有一個X科的病人要照會， 請問可以送到診間嗎？ 如果是在亞東醫院就算了，畢竟那邊打電話的都是護士或NP 可是這裡不是台大醫院嗎？連最簡單的病人年紀性別主訴都不報？ 老實說，一開始也是對這種很爛的照會態度在不爽 不過真的磨久了，也漸漸不當一回事了，如果對方只是把自己當個triage，不 想多深入一點學習，我還是趕緊看完病人比較實在 另外雖然五官科的專有名詞和開刀術式對他科醫師來說確實不容易理解 不過好歹也可以查個電腦，把病摘內的資訊看過並記錄在急診病例上吧 最近越來越多整份是空白的病例送到我們手上 如果當時急診很多人就算了，可是往往都不是這樣 我不知道現在急診是怎麼要求病例的，我記得以前不會這樣的阿 也許現在大家只是想要趕快把PGY的債還完吧！
很充實的初六值班 急診也很忠實的把多數的有疹子病患轉給敝科 讓我們得以在業績衰退中多了一些照會收益 其實以經營科部績效而言 急診這種類似triage的照會說不定是多贏的 對急診醫師：落人來減輕loading 對看急診的病患：滿足了可以看到"準"專科醫師 對科部：增加照會收益 只有一個輸家就是看照會的R會心情不好 這樣看起來只好燃燒自己照亮別人了 今天被call了N通照會後心情真的是不太穩定 不過到了急診我就發現我沒有什麼發脾氣的道理 到了凌晨12點急診比夜市還熱鬧 兩個看來診的醫師面對waiting快10人以上的病患 病患不斷來抱怨來急診快一小時都還沒人看 看到這慘況實在對急診醫師報以無比的同情 好吧，就算是落人來share loading 在這種狀況下是完全成立的 心甘情願的趕快把照會病患處理完讓他們回家 所以科科有本難念的經 不過我心裡在想急診似乎要更有機動性 到了過年結束前的晚上面對爆滿幾乎癱瘓的內科來診 全台大難道只有兩位住院醫師嗎？ 急診主治醫師為什麼不用出來挺身而出？ 我個人會認為台大急診在這裡不及格 看完急診後忍不住照了一張各科照會名單 忍不住想看一下有哪些要看病患的一線科是不用列名的 結果有：復健科、胸內（？是因為大家都很會看chest X ray，還是直接 call內科總值收ICU就可以了？）、風濕免疫、內分泌、感染、家醫、老 年、基因、職業 當然不代表這些醫師不會被call 只是沒有在那黑名單上 想call還要查不是很方便 應該也不會這麼容易被call吧 僅供學弟妹選科apply另一個考慮的方向