Lia's Blog

去看「黑天鵝」以前
老妹警告我說需要不時用手指自製馬賽克才不會剉到
我向來對看完後會自己嚇自己的片子敬謝不敏
尤其是怪力亂神那類的
雖然始終號稱是虔誠的無鬼神論者
不過夜闌人靜又獨自一人時
那些可怖的畫面仍難免蜂擁進入腦海
毛毛的感覺揮之不去實在討厭
然而就我了解「黑天鵝」的驚悚只在女主角自己的幻想裡
應該是我能夠容忍並以理性破解的程度
所以還是衝著想一睹Natalie Portman的精湛演技
義無反顧地進了戲院
後來在我適時縮頭拱身瞇眼睛的調解下
整場電影看完都沒有出現後排某位男士嚇到大叫出聲的丟臉行逕
(如果那是我男朋友的話就算沒考慮分手至少當下也會很想假裝不認識他)
成功~~~

Nina到底得了什麼病？
僅只是焦慮、妄想亦或已達精神分裂診斷標準？
恐怕需要精神專科醫師的解答
(Sorry當醫生的都有一直想診斷別人的職業病)
皮膚科醫師對皮膚變化特別敏感
所以透過背上抓痕的嚴重度來反映Nina焦慮程度的這個安排
格外令我覺得巧妙
(BTW螢幕上第一次出現那個位於肩胛部的病灶時
我腦子裡蹦出的診斷是帶狀疱疹欸 )
因為電影不是小說
很多可以用文字明確傳達的內涵必須改以圖像為媒介
要讓觀者都能馬上理解而且一目瞭然不漏失
有其難度
不知道在原著小說中是否也如此強調Nina焦慮起來會不自覺抓背這件事
但放在電影裡確實是個讓觀眾能夠輕易掌握到女主角心理狀態的神來之筆
Nina對自己的抓背行為顯然想克制卻又無法克制
除了試衣時在鏡子裡看到的那幕幻影以及某個側睡將醒的鏡頭以外
她未曾明目張膽在觀眾面前大抓特抓
我們看到的只有她猛然發現自己膚況又惡化時驚慌又嫌惡的表情
表示她在自主意識下也知道該停止這個自我傷害的行為
卻總是一而再、再而三地被焦慮趁虛而入

Nina母親粗暴地將女兒的指甲剪短
她自己也不時用剉刀將指甲磨鈍
但顯然這些都是治標不治本的處理方式
指甲長短影響的頂多是抓痕的輕重不是有無
不過在心理狀態始終無法回歸正常的情況下
她們也只能很鴕鳥地選擇平時練舞時穿披肩
並打算屆時上台再用化妝品來修飾遮蓋
無暇再細究處理此癥象如冰山一角般所透露的巨大隱憂
而影片進行到Nina將上台的前一晚壓力達到頂峰時
這個抓背行為終於衝破了潛意識
Nina在鏡中看到平時常搔抓的那塊皮膚裡長出了黑色羽梗
於是她不只是抓
還很努力地將這些狀似小樹枝、觸目驚心的羽梗連根拔除……

如果Nina被她媽媽抓來看我要求醫治背上這塊病灶的話
在沒有任何問診的情況下
診斷會放在慢性濕疹(chronic eczema)或搔抓性濕疹(scratch eczema)
(以專業觀點來看我得批評特效化妝有失真之處
因為皮膚經過長期而反覆的磨擦或搔抓後的變化是粗厚、紋路加深跟色素沈著
亦即所謂苔蘚化(lichenification)
紅腫或甚至流血是早期皮膚尚未適應前才有可能出現
所以片中在一開頭用這樣來呈現還勉強說得通
因為雖然Nina小時候也這樣做過
但或許這幾年來都未曾再犯所以一抓之下還是會發紅跟出現傷口
不過從選上主角開始練舞一直到真正上演至少也要個半年吧
到後來還是同樣的紅跟流血就實在說不過去了)
假如是那種一分鐘之內就開藥請病人出去再請下一批進來的看診法
肯定就只會把它當作一般濕疹來治
亦即讓病人回去擦擦類固醇、水楊酸頂多再加個局部或口服的止癢藥
皮膚科學上定義的「癢」正是「一種會讓人想抓的感覺」
大部份病人會去抓某塊皮膚也往往是真的有感覺到癢
而會引發癢的原因太多了
接觸性過敏、蕁麻疹、過度乾燥、汗水刺激、傷口癒合等等都可能引發癢感
我看診時的最大樂趣跟挑戰正是跟病人一起討論這塊濕疹是怎麼來的
因為如果沒有同時將造成皮膚癢或其他導致濕疹的因素矯正
只是單純擦藥並無法將病症完全根治

Nina的背會癢嗎？
一開始很難講
或許只是某個不自覺、排解緊張的小動作
但後來已經被抓出濕疹再加上運動發熱及流汗的刺激
我相信她的確是會癢的
癢會想伸手去抓是人之常情
尤其在濕疹已經大發特發時要病人克制自己不去抓
就算意志力堅強白天做得到
一覺醒來也常常發現自己又再度體無完膚
癢跟抓跟濕疹惡化間是個勢必要打斷的惡性循環
是故治療方針也得多管齊下才容易好
在臨床上我們需要去判斷病人的「抓」是否已經超越了合理的「癢」度
一旦懷疑有摻雜神經質或心因性的成份
就會開一些鎮定舒緩的口服藥來減少這種過度搔抓的行為
當然通常病人不會主動告知可能潛在的心理問題
醫生也沒有那麼神通廣大可以一眼看穿其內心
通常需要從長時間的問診互動中去揣摩病人的個性
或從反覆幾次治療的反應慢慢發現問題真正的核心所在

心理疾病造成的皮膚病當然不只以抓跟濕疹來表現
較耳熟能詳且好發於學齡兒童的經典例子是「拔毛癖」(trichotillomania)
父母親會很擔心地把孩子帶來問醫生頭髮怎麼長不出來是不是得了圓禿？
(不是所有爸媽都會知道小孩有拔頭髮的行為而且孩子往往也不會承認)
其實只要過了那個年紀、心理問題解決或焦慮找到其他發洩管道
禿髮的情況自然不藥而癒
還有像是過強迫症患者過度清洗造成手部皮膚乾燥龜裂也不少見
我自己近期則陸續看過幾個「自己搞出來」的皮膚病
比方說某個國小年紀的男童會習慣性舔嘴
而且很誇張地舔到嘴唇外約一公分寬的皮膚整個都脫皮發紅
另一個國中年紀的男孩則是多根手指都增厚長繭
一開始我怎麼都看不懂因為繭出現的位置不是一般會磨擦到的地方
問了陪同前來看診的媽媽才知道原來男孩一緊張就會用左手抓右手
長年抓下來居然就抓成了這麼一副像工人的粗手
碰到這類「自製皮膚病」有時我們會開玩笑地說：「根本不必治療啊，把你的舌頭/手砍掉就好了。」
不過實際上這當然是不可行的
如果病人之前沒有發現皮膚病跟他這個壞習慣的關連性
有時一語點醒就可以改善很多
比較麻煩的是病人其實也知道病是自己弄出來的卻又一時改不掉
這時候我就會退而求其次一方面針對膚況開處方治療
二方面建議一些可以降低該行為破壞力的辦法
像Nina的例子把指甲剪短跟剉平有點效果
要更徹底則可以直接把背部皮膚貼起來
這樣即使手不自覺伸過去也不會直接碰觸到

前面講的都還是有病識感的神經症(neurosis)
真正比較令人頭痛的是沒有病識感的精神病(psychosis)所造成的
Nina後來出現皮膚裡有羽梗的幻覺而去加以破壞
就是從neurosis進階到psychosis的表現
皮膚科最常碰到的情況叫寄生蟲妄想症(delusion of parasitosis)
病人會堅稱自己皮膚裡有蟲
而且會用盡各種方法把他想像中的蟲給抓出來
在診間除了會看到他皮膚上奇形怪狀、深淺不一的潰瘍外
某些病人還會很熱心地帶來一些號稱是蟲體殘骸但其實只是皮膚組織的東西
這個時候跟他曉以大義說其實蟲不存在是沒有用的
應該要問明他是否有其他的幻覺及精神病症狀
有的話要適時轉介到精神科接受進一步的診斷跟治療
不過為數不少其實真的就只有寄生蟲妄想而已
這類病人我們的處理方式是絕對不要否定其蟲蟲宣言
因為一旦這麼做病人肯定不會再來看然後回家繼續挖他的蟲
但你也不必曲意奉承說：「對！你身上真的有蟲。」
只要表示有特效藥(其實是治精神病的藥)可以治這種病(沒說什麼病)
並告誡他勿再自己處理皮膚了這樣對病情沒有幫助
倘若藥物反應好且病人願意配合
治療一陣子下來多半可以讓病人相信蟲已不復存在
去除他們自殘的念頭

「黑天鵝」中還有個與皮膚有關但我始終沒看懂的橋段
那就是Nina會一直出現手甲溝(指甲與週圍皮膚相接處)冒血的幻覺
酒會那晚心急如焚不想讓其他人看見這個窘況的她
甚至還惡狠狠地把指甲整個撕下來(這也是讓人很想打馬賽克的段落之一)
不過一回神卻又什麼事都沒有
十隻纖纖玉指完好如初
手指跟背的問題似乎恰巧相反
前者是她以為自己有做什麼但其實沒有
後者是她沒察覺自己有做什麼但其實有
我在臨床上從來沒碰過病人跑來宣稱曾經發現皮膚的某種變化
而且他也自以為做了某種理應會留下痕跡的處理
結果看起來卻一點兒異樣都沒有的例子
不曉得精神科裡是否真有這種症狀還是電影裡掰的？
想想或許也不能因為自己沒遇過就否定它的存在
畢竟皮膚外觀完好病人即使覺得奇怪大概也不會求助皮膚科醫師
只是像抓背可以拿來抒解焦慮
我還頗好奇手指的這種幻覺有沒有什麼特殊意義
還是純粹就是種無厘頭的妄想罷了？